第二代试管婴儿技术治疗男性不育的有效性

　　现在还是有很多人对于第二代试管婴儿技术不同了解，担心其安全性及有效性。

　　早期的透明带切割、透明带下精子注射等技术，可辅助精子穿过透明带，虽然临床妊娠率不高，但这些技术促进了ICSI的出现。ICSI的高临床妊娠率使其得到了广泛的应用，到90年代末，全世界共进行了ICSI 35 000个周期，出生了5 352例ICSI试管婴儿。

　　ICSI成功的父方要素包括正常功能的基因组、精子的中心体和卵细胞激活因子。有经验的专家选择活的精子、制动精子并在确保质膜破裂之后将精子注入卵细胞浆内，能够取得与精液正常并采用常规IVF技术一样的受精率和妊娠率。

　　一、ICSI的适应证

　　ICSI的主要适应证是：精液中前向运动精子<1×106/ml;未成熟的精子，如取自睾丸或附睾的精子;只能得到不能与卵细胞相互作用的精子，例如100%是不动的精子或缺少顶体的圆形精子(圆形精子症)等。当精子HspA2的比率<10%，常规IVF的成功率极低，此时也应行ICSI。

　　二、ICSI是治疗多种男性不育的有效手段

　　近几年来，ICSI在治疗中等程度少弱精症方面应用越来越多。为了比较ICSI和IVF在治疗中等程度少弱精症患者方面的疗效，有人进行了一项新的随机分组试验，用同一批卵随机采用IVF或ICSI，发现ICSI的受精率比IVF高3.9倍(95%可信限2.1～7.2倍)。因此建议丈夫是中等程度的少弱精症的不育夫妇，在第一次治疗时可利用同一批卵同时行IVF和ICSI。精子密度与IVF和ICSI的受精率有密切关系，如果精子密度是0.2×106/ml,常规IVF的受精率远低于ICSI，分别为37.4%和64.3%;如果精子密度是0.8×106/ml，则常规IVF受精率与ICSI没有差异，分别为59.6%和67.6%。研究还表明一次常规IVF彻底失败可以用3.1个ICSI周期补救(95% 可信限 1.7～12.4)。但关于常规IVF失败后ICSI补救的效果尚存在争议，有研究表明ICSI补救组的受精率明显低于对照组(第一次行ICSI)，妊娠率为0(对照组为25.3%)，因此认为常规IVF失败后采用ICSI补救不值得推荐。原因可能不在于ICSI本身，可能是因为卵退化、胚胎与子宫内膜同步性等问题。

　　近年来对于梗阻性无精子症(OA)的治疗，在ICSI基础上又出现了一些新的技术。1993年Schousman首先采用显微外科手术从睾丸和附睾取精(TESE)与ICSI相结合的技术(TESE-ICSI技术)治疗1例OA获得成功。TESE-ICSI技术是取一块患者睾丸或附睾组织并分成两份，一份进行组织学检查，一份研磨离心后在上清液中寻找精子，缺点是创伤太大。后来有人利用睾丸和附睾抽吸精子(TESA)与ICSI相结合的技术(TESA-ICSI技术)治疗OA，利用附睾精子行ICSI的受精率是39%～65%，临床妊娠率12%～39%。但一次TESA不能保证抽取物中一定有精子。1996年，Gianarolie等将TESE获得的精子一部分做ICSI，其余分成多份冷冻保存。有研究表明冻融后的附睾精子仍然保持其受精能力;冻融保存会降低睾丸精子的受精能力，但并不影响其临床妊娠率。

　　非梗阻性无精子症(NOA)多是原发性睾丸衰竭。TESE-ICSI技术已经成为NOA一线治疗措施。虽然睾丸活检显示唯支持细胞型、曲细精管成熟障碍、玻璃样变或发育不良，但少数曲细精管内有精子发生，大约一半NOA患者可用TESE技术获得精子。对于NOA的治疗，进行4次以内的TESE操作是可行的，但不宜超过4次。最近在传统TESE技术的基础上又出现了显微TESE技术(microdissection TESE), 后者的精子复活率远高于传统TESE技术，分别为44.6%和16.7%;对于组织学上成熟受阻的患者，精子复活率分别为75%和37.5%;对于唯支持细胞综合征患者来说，精子复活率分别为33.9%和6.3% 。研究表明显微TESE技术比传统TESE技术损伤更小，而且可能获得更高的精子复活率[8]。利用该技术发现半数非嵌合型克氏症患者的睾丸组织中有成熟精子。虽然利用睾丸精子进行ICSI的受精率明显低于利用精液中正常或异常精子的受精率，但妊娠率无明显差别。

　　此外，从NOA患者往往只能得到精子细胞或其他未成熟的生精细胞。1994年Oyura等利用圆形精子细胞进行ICSI取得成功，Sofikitis等用圆形精子细胞核进行ICSI治疗取得成功。1995年Tesarik用长形精子细胞治疗取得成功。圆形精子细胞与精原细胞、精母细胞、白细胞不宜区分，而长形精子细胞较易区分;在激活卵细胞能力方面，长形精子细胞优于圆形精子细胞。有人用圆形精子细胞和长形精子细胞进行ICSI操作，分别进行了7个和3个周期，结果只有长形精子细胞的第3个ICSI周期使女方受孕。