子宫内膜容受性的评价指标

 　　在自然妊娠或辅助生育技术中，胚胎的质量和子宫内膜的容受性是妊娠成功的关键因素。通过使用B超测量子宫内膜厚度来评价子宫内膜容受性是目前最常用和最简单的方法。一些研究认为子宫内膜厚度是预测妊娠结局的重要因子，适当厚度的子宫内膜是胚胎种植的必备条件，而子宫内膜过薄可导致胚胎种植率明显降低在临床已成共识。但其机理尚不完全清楚，致使目前仍缺乏有效的治疗手段。

　　子宫内膜容受性(endometrial receptivity,ER)是指内膜的一种状态,在这种状态下囊胚能够黏附,穿入内膜并诱导内膜间质发生一系列变化,最终植入内膜,这段时间称为“着床窗”,一般在排卵后的6~10 d,即正常月经周期的第20~24天。

　　影响子宫内膜容受性的因素众多，包括：子宫内膜厚度、形态等。其中子宫内膜的厚度、形态和血流分布可以通过超声影像显示，在子宫肌层及子宫内膜之间有一个特殊的结合区域，超声下显示为一低回声薄层，这一区域在子宫内膜容受性方面起重要作用。现将评价子宫内膜容受性的指标介绍如下：

　　1、超声学指标

　　经阴道彩色多普勒超声是一种非创性检查,方便、实用,临床上可通过解剖学参数(内膜厚度、回声类型、内膜容积)、生理学参数(宫动脉及内膜下血流参数)来评价子宫内膜的容受性,并用以指导超促排卵方案的调整及促排卵周期人绒毛膜促性腺激素日的选择。

　　(1) 子宫内膜厚度

　　月经周期中子宫内膜厚度可反映内膜功能状态,适度厚度内膜易于胚胎着床。有学者研究适合着床的内膜最佳范围≥10 mm,当内膜厚度<5 mm时则无妊娠发生,因此子宫内膜厚度与ER相关。但有些学者持相反观点,认为内膜厚度和妊娠率之间无相关性,因此内膜的厚度与妊娠率之间的关系尚有争议,但目前在ART治疗中比较公认的是子宫内膜厚度<8 mm有较强的阴性预测价值。

　　有研究表明子宫内膜厚度>8mm,子宫内膜容受性>78%;内膜厚度<8mm，子宫内膜容受性,<17%。月经周期21天，宫内膜厚度可达15-16mm。尽管子宫内膜厚度与妊娠率关系明确，但是当囊胚质量较好时厚度为6-7mm的子宫内膜亦能获得较高的妊娠率。有研究认为88. 2%成功妊娠者的子宫内膜厚度在9-12 mm.超声类型呈A型。 但随后也较多研究证实子宫内膜厚度与妊娠结局无关.。

　　(2) 子宫内膜类型

　　目前子宫内膜的分型尚无统一标准,临床上多采用Gonen分型标准。分三型:A型为三线型或多层子宫内膜,为外层和中部强回声以及内层低回声或暗区,宫腔中线回声明显; B型为弱三线型,宫腔中线回声不明显;C型为均质强回声,无宫腔中线回声。A、B型子宫内膜的妊娠率显著高于C型,国内学者研究结果与之一致。

　　(3) 子宫内膜容积

　　除子宫内膜厚度以外,子宫内膜多普勒面积也可以作为判断ER的一个指标,三维超声成像可以将感兴趣的组织从三维数据库中提取分析,显示其三维结构,并测量其容积,具有高度的可重复性和精确性[9]。子宫内膜多普勒面积<5 mm2的妇女,其妊娠率和着床率明显低于子宫内膜多普勒面积>5 mm2者。Rega等观察了72个IVF-ET周期,子宫内膜容积<2 mL者,妊娠率与种植率明显低下。

　　(4) 子宫动脉及内膜下血流参数

　　随着高分辨率经阴道彩超的临床运用,使研究子宫的血流灌注与ER之间的关系成为可能,目前最常用的指标为血流搏动指数(pulsatility index, PI)和阻力指数(resist-ance index,RI)。一般认为, PI、RI过高,反映血流阻力增高,子宫动脉血流减少,子宫血流灌注差,存在供血障碍,这可能是导致妊娠率低下的原因之一。

　　2、细胞水平的指标

　　扫描电镜对内膜的连续监测显示:发育成熟的胞饮突被认为是目前ER的形态学指标。胞饮突是子宫内膜上皮细胞顶质膜形成的大量胞质外突起,呈花朵状。胞饮突的形成是依赖孕激素的作用,出现在正常月经周期的第20~21天,这一时期亦为囊胚着床期。在正常人和动物模型中,胞饮突的数量与胚泡着床存在正相关关系, 辅助生殖技术周期中发育成熟的胞饮突出现在控制性超排卵(controlled ovarian hyperstimulation, COH)周期的第18~19天,比正常月经周期提前1~2 d。胞饮突出现时间与外周血甾体激素水平有关,与血清孕酮水平的增加一致,并受血清孕酮水平的调控。但孕酮浓度过高会导致COH周期胞饮突提前出现。所以,提前出现的胞饮突很可能代表子宫内膜着床窗的移动,胚胎和内膜发育的不同步,导致种植窗较早开放,使周期的着床率降低。

　　3、分子水平的指标

　　(1) 整合素

　　整合素是一组跨膜糖蛋白,子宫内膜的整合素表达具有时间相关性和空间特异性,αvβ3、α4β1的表达与子宫内膜“植入窗”相吻合,可以作为ER的分子标志。

　　(2) 白血病抑制因子

　　白血病抑制因子( leuke-mia inhibitory factor, LIF)是一种具有多种生物学功能的细胞因子, LIF通过与LIF受体结合而发挥作用。正常时LIF和LIF受体在分泌中晚期及妊娠早期达到峰值,与胚胎着床时间一致;着床期表达LIF是判断内膜对胚泡是否具有接受性或胚泡能否着床的主要标志之一,是胚胎正常发育的关键因子,同时也是着床启动调节因子。对不明原因不孕妇女而言“种植窗”期LIF表达量却很低,在IVF-ET多次着床失败的妇女中,分泌期LIF呈下降趋势,胚胎不能着床说明LIF及LIF受体与子宫内膜容受性有关。

　　(3) 基质金属蛋白酶及自身金属蛋白酶组织抑制剂

　　基质金属蛋白酶(matrix metalloproteinases, MMPs)是一组活性依赖于钙离子和锌离子的蛋白水解酶，是细胞外基质(extracellularmatrix，ECM)降解过程中最为重要的一组蛋白水解酶，几乎能降解ECM的所有成分，自身金属蛋白酶组织抑制剂(tissue inhibitor ofmetalloproteinase，TIMPS)是MMPs的天然抑制物，在胚胎种植中，子宫内膜和滋养层细胞产生的MMPs通过降解子宫内膜的ECM，促进滋养细胞侵入内膜，而TIMPS则通过抑制MMPs间接抑制滋养细胞的过度侵入，MMPs和TIMPS的平衡使得滋养细胞只能侵入蜕膜层，完成胚胎植入过程。

　　(4) 降钙素

　　降钙素是含有32个氨基酸残基的肽类激素,主要由甲状腺滤泡旁C合成、分泌,降钙素通过旁分泌方式作用于着床部位宫腔上皮细胞,促进细胞外钙离子内流,降低子宫腔钙离子水平,促进细胞间的紧密连接松解,利于胚胎着床。因此,降钙素在着床期ER形成和维持中起非常重要的作用。

　　(5) 雌孕激素及其受体

　　子宫内膜是雌孕激素作用的靶器官。雌、孕激素通过雌激素受体、孕激素受体实现对子宫内膜的调节作用。胚胎着床时,孕酮分泌升高对孕激素受体起降调作用,而孕激素受体的降调启动了子宫内膜的功能分化及分泌蛋白的产生,使子宫内膜在着床期呈现最大限度的容受性,在月经的周期的第19天,子宫内膜腺上皮的雌、孕激素受体突然消失,其降调与胞饮突同时发生,故认为雌、孕激素受体是胚胎着床的标志。研究表明,在COH周期中,着床期子宫内膜组织发育成熟延迟,导致雌、孕激素受体降调不良,围着床期ER降低,导致临床妊娠率低。

　　至今对子宫内膜“薄”的病因和病理仍缺乏确切的认识。已有报道雌激素水平及作用不足、多囊卵巢综合症、子宫内膜创伤如宫腔粘连、子宫内膜供血不足、子宫内膜血管生长缺陷、子宫内膜雌激素受体缺乏等与子宫内膜“薄”相关。